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[期刊] 财会月刊
[作者]
吴恒亮 于本海 翟宇翔 张巍巍
随着社会医疗保险数据量的急剧增长和复杂程度的不断提高,搭建大数据分析平台,借助大数据创新审计技术和方法、转变审计模式已是当务之急。在梳理现有研究的基础上,结合湖北等地区的实践情况,以医疗保险审计为例,从技术、管理和模型等三个维度提出了"自上而下"的大数据审计建设实施路径,包括大数据文化建设、总体规划、团队组建、平台搭建、流程设计以及难题突破等五个方面,旨在为各地区开展医保大数据审计工作提供参考。
[期刊] 财经理论与实践
[作者]
李连友 李亮
通过引入成本—收益理论,对社会医疗保险制度中的欺诈问题进行研究,比较该制度中各参与主体的成本、收益构成,分析各影响因子对欺诈与反欺诈行为的影响,研究表明:欺诈与反欺诈行为受行为成本、行为收益大小的制约,且有其相应的约束条件。在此基础上,提出了相应的反欺诈对策。
关键词：
社会医疗保险 欺诈行为 成本—收益分析
[期刊] 保险研究
[作者]
林源
医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。
关键词：
医疗保险 欺诈风险 识别 度量 反欺诈
[期刊] 中央财经大学学报
[作者]
林源 李连友
美国是世界上医疗卫生费用开支最大的国家,医疗保险欺诈是造成这个结果的重要原因之一。从20世纪80年代开始,美国对医疗保险欺诈进行了反击,逐步制定和完善了反欺诈的相关立法,形成了多元化的反欺诈组织体系,总结一套行之有效的方法,并取得了一定的成效。医疗保险反欺诈是美国今后医疗保险改革的重要内容之一。美国医疗保险反欺诈的实践,给我国提供了很好的启示。
关键词：
美国 医疗保险 反欺诈
[期刊] 中国软科学
[作者]
李连友 林源
本文根据损失分布法的基本原理,采用聚合风险模型度量新农合医疗保险的欺诈风险,并运用蒙特卡洛模拟对新农合欺诈风险的经验数据进行了实证分析。研究表明,社会专门欺诈团伙、定点医疗机构和参合农民是三大主要欺诈主体,其中社会专门欺诈团伙和定点医院的欺诈对新农合基金造成的损失最大(占94%);欺诈风险损失频率服从正态分布,其损失强度(损失金额对数值)服从we ibu ll分布,在99%的置信水平下,我国每年需计提约2897万元的欺诈风险准备金。
关键词：
新农合 欺诈风险 度量 蒙特卡洛模拟
[期刊] 金融与经济
[作者]
袁幕琴
本文从当前我国保险欺诈的现状和表现形式入手,分析保险欺诈产生的原因和带来的危害,阐述如何利用高速发展的信息技术提出更有效的保险欺诈的防范对策。
关键词：
保险欺诈 大数据 风险防范
[期刊] 财政研究
[作者]
邹世允 贺晓晨
社会保险欺诈是威胁社会保险基金安全和劳动者合法权益的严重社会问题。由于我国相关立法不成熟,缺乏有效规制社会保险欺诈行为的预防措施、认定方法、监管体制和惩罚措施,以致无法有效制止和预防欺诈行为。为规制社会保险欺诈行为,建议在相关立法中建立严格的社会保险欺诈预防措施,明确统一的欺诈认定方法,设立专门的执法机构和独立的行政监督主体,加大处罚力度,增加法律责任类型,以保障社保基金运行安全和社会秩序稳定。
关键词：
社会保险欺诈 预防 认定 监管 法律责任
[期刊] 统计与决策
[作者]
程振源
一、引言从经济学的角度研究保险欺诈的微观形成机制及反保险欺诈的最优保险契约是近十几年来保险经济学的一个热门话题。从研究方法上看,保险欺诈问题的经济研究存在两种范式:有成本状态证实(Costly State Verification,简称CSV)范式与有成本掩盖(Costly State Falsifica-tion,简称CSF)范式。前者假定保险公司对索赔的调查是有成本的;后者假定被保险人对保险事故的掩盖是有成本的。
[期刊] 会计之友
[作者]
侯旭华 谢冬青
互联网保险线上交易便捷性、虚拟性等特征为保险欺诈提供了可乘之机,从而导致客户套保、骗赔和洗钱行为产生。为了提高反欺诈能力,保险公司首先应完善核保流程和保险条款,强化客户身份识别,加强客户信用评估和信息共享,以防范客户套保风险;其次,应完善理赔流程,建立理赔信息社会共享机制,规范与调查公司的合作,自建理赔服务中心,以防范客户骗赔风险;另外,应保证客户身份信息完整,明确合作方相关责任,优化产品设计,加强对网络支付的监测,规范退保流程,以防范客户洗钱风险。
关键词：
互联网 保险欺诈 反欺诈
[期刊] 保险研究
[作者]
贺娟 肖小勇 谭偲凤 陶建平
中国农业保险市场中欺诈骗保等违法行为不容忽视,亟需运用数据挖掘技术提高农业保险发展质量。首先,本文对反欺诈检测的常用方法进行了梳理,包括异常值检测、聚类法、线性回归法、社会关系网络分析法等方法。其次,本文总结美国运用数据挖掘技术开展农业保险反欺诈检测的基本经验。美国利用以政府主导、研究机构参与的模式,开发出多种欺诈检测项目,为美国农业保险节约巨额资金。再者,基于国际经验,本文提出适用于中国农业保险反欺诈检测的相关性异常值检测法、合谋关系检测法和机器学习法。最后,为进一步推动数据挖掘技术在中国农业保险反欺诈检测中的运用,本文提出建立农业保险大数据库、建立数据挖掘合作平台、建立常态化的数据利用机制、以及培育和激励数据挖掘人才等建议。
关键词：
农业保险 数据挖掘 欺诈检测
[期刊] 中国卫生经济
[作者]
周令 秦喆 顾岩 栾雪娇 李策 任苒
通过对辽宁省省内医保一卡通现状的调查与分析,了解医保一卡通在省内及各市的实际进展情况、实施的有利条件及面临的问题,提出加大财政投入、完善信息系统建设及合理配置资源等建议。
关键词：
医疗保险 一卡通 对策
[期刊] 中国卫生经济
[作者]
李洪
如果说,在美国因为有15％的人没有常年的医疗保险而成为美国进行医疗制度重大改革的导火索之一的话,那么中国目前的情况则更应该把办医疗保险的讨论及研究放在重要的位置。这里仅就医疗保险创办资金的来源以及资金的再增值这两个重要问题,以及医疗保险业的社会环境及条件提出一些看法。
[期刊] 财会通讯
[作者]
李文艳 赵芳萱
医保欺诈案件频发严重扰乱我国正常的医保管理秩序，危及医保基金的安全运行与可持续发展，治理和防范医保欺诈行为刻不容缓。对此，本文以具备良好信息技术与大数据运用环境的J省C市医保审计工作为研究案例，结合地区医保审计现状提出了基于大数据技术的医保欺诈行为审计方案，充分利用大数据分析技术与数据可视化技术，深挖细查可能存在欺诈行为的实施主体，通过全面覆盖检查范围，筛查隐藏疑点与规律，深度揭示套取骗取医保基金行为，以发挥审计监督职能作用。
关键词：
医保欺诈行为 医保审计 大数据技术
[期刊] 云南财经大学学报
[作者]
王宏军 刘伟
医疗欺诈是一种新的民事侵权行为,通过对医疗欺诈的现状描述、概念厘定、性质归纳、责任研究,以揭示行为背后深层次的制度原因。在法律框架内明确责任并构建规制方法,以恢复法律保护的医疗秩序,维护医患双方的权益,促进医患关系的和谐。
关键词：
医疗欺诈 医患关系 职业道德 法律责任
[期刊] 财经理论与实践
[作者]
罗琰 许莉
基于博弈理论，首先分析了农业保险欺诈风险及审计依据。其次，将参与人情绪因素嵌入博弈理论分析框架，获得了博弈双方欺诈或审计最优策略表达式，并进行相应的经济学解释。最后，从审计监督视角给出了反欺诈政策建议。结论显示，审计成本、情绪因素都对双方决策行为具有重要影响，审计效率越高，审计成本越低，农户情绪越悲观，则欺诈行为发生的可能性越小。
关键词：
农业保险 反欺诈 情绪 审计博弈
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